什么是椎管狭窄

椎管狭窄是指各种形式的椎管、神经根管以及椎间孔的狭窄，包括软组织（如黄韧带肥厚、后韧带钙化等）引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄。由于椎管狭窄造成对脊髓及神经、血管卡压和刺激从而引起椎管狭窄症的发生。

椎管狭窄症的分类

椎管狭窄症一般分为：先天发育性（原发性）和后天继发性椎管狭窄症两大类；按狭窄部位可分为：颈椎管狭窄症、腰椎管狭窄症和胸椎管狭窄症，最常见的为腰椎管狭窄症，颈椎管狭窄症常归于脊髓型颈椎病，胸椎管狭窄症较少见。按解剖部位分为中央型（主椎管）狭窄、侧隐窝狭窄和神经根孔狭窄。

腰椎椎管狭窄症：

长期腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛性，步态不稳，行走困难，麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出现束带感，严重时出现大小便异常，性生活障碍，截瘫、四肢瘫或偏瘫等。

颈椎椎管狭窄症：

一般除表现为脖子痛，头痛，头晕，肩臂放射痛等症外，还可能出现双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛性，步态不稳，行走困难，麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，甚至到胸部而出现束带感，同时也可有上肢手麻木，手指不灵活，麻痛等。严重时可出现大小便异常，截瘫、四肢瘫或偏瘫等。

胸椎椎管狭窄症：

一般为慢性腰背痛，单侧或双侧下肢进行性麻木、胀痛、无力，站立不稳，行走困难，麻木多从脚部开始逐渐向上发展，严重时胸腹出现束带感，大小便异常，截瘫等。

（1）发育性椎管狭窄：即先天发育不良，导致颈椎管本身前后径就小。此种情况一旦遇到颈部外伤或退化改变，就容易出现脊髓型颈椎病的表现。

（2）后天性椎管狭窄：即从出生到青年时表现正常，中年以后由于颈部各组织的退化改变，使得骨刺形成、黄韧带肥厚骨化、椎板肥厚，或后纵韧带骨化性改变、颈椎间盘突出等，使颈椎管的前后径逐渐变小，颈部脊髓的正常活动范围受到限制，甚至脊髓受到挤压而出现四肢的运动感觉功能障碍或消化及心血管系统的病变，如心慌、恶心、腹胀、视力模糊等。此等表现即为脊髓型颈椎病的表现。

椎管狭窄症的形成

1、后天继发性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等，刺激脊髓、神经及周围血管造成神经血管发生炎症粘连，充血水肿"胀大"，从而造成椎管狭窄症的发生。

2、先天性（原发性或发育性）椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养、外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄而致此病。大部分患者开始可能不出现症状，人到中年以后由于脊柱的一些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄症的症状及体征出现。

【椎管狭窄的临床表现】

本症好发于40～50岁之男性，尤其是腰椎4～5和腰5骶1最多见。其主要症状是腰腿痛，常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。严重者可引起两下肢无力，括约肌松弛、二便障碍或轻瘫。椎管狭窄症的另一主要症状是间歇性破行。

多数患者当站立或行走时，腰腿痛症状加重，行走较短距离，即感到下肢疼痛、麻木无力，越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及破行缓解。

引起间隙性破行的主要原因，可能与马尾或神经根受刺激或压迫有关。1803年Portal最先注意到椎管前后径缩小，可压迫椎管内神经。1858年Charcot认为下肢血管病变导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行，故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类。

1949年Boyd指出血管性间歇性破行症仅在行走后才发生大腿或小腿肌肉痉挛性疼痛，经休息后临床症状即可减轻。而因椎管狭窄症使腰骶神经根受压所引起的间歇性跛行又称神经源性间歇性跛行症。可由于体位的改变引起下肢放射性神经痛，尤其是每当腰椎过伸时，腰腿疼痛症状加重。因为当腰椎过伸时，腰椎椎间隙前部增宽，后方变窄常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，使椎管进一步变窄，刺激或压迫神经根。

也由于腰椎过伸神经根变短变粗，容易受压而产生神经根或马尾刺激症状。在背伸的同时，腰椎的黄韧带也松弛形成皱襞增厚使椎间孔变小也压迫或刺激马尾及神经根引起马尾及神经根的刺激症状。上述临床症状当腰椎前弯时，可因椎管后方的组织拉长椎管内容减小，脱出的间盘回缩等而减轻，也可于略蹲，稍坐或卧床休息而减轻。因此患腰椎管狭窄症者，往往自觉症状较多，较重，而阳性体征则较少。

因为病人于卧床检查时其临床体征或已缓解，或已消失之故。临床常见的体征除腰部前屈时症状减轻，与腰椎背伸时腰腿痛症状加重外，还常有直腿抬高阳性或阴性，往往两侧相同，下肢知觉异常或减退。两腿无力，膝跟腱反射不正常及括约肌无力，二便障碍等。

椎管的测量：1975～1977年Verbiest根据椎管中央矢状径（m-s径）和椎管椣径的测量将椎管狭窄分为三型：

1.绝对型　即椎管的中央矢状径小于或等于10mm者，为绝对型椎管狭窄（m-s≤10mm）。

2.相对型　即椎管的中央矢状径小于或等于10～12mm者（m-s为10～12mm）较多。

3.混合型。

总之中央矢状径（m-s径）小于11.5mm由肯定为病理现象。如腰椎管的头侧或尾侧的中央矢状径比值大于1则为异常现象（头尾正常时m-s径之比值小于）。

横径：即椎弓根最大距离，平均值为23mm。其正常值下限为13mm（X线照片为15mm）。

【椎管狭窄的诊断】

根据详细病史、临床症状和体征、X线照片及脊髓造影等不难诊断，但需与腰椎间盘突出症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。

【椎管狭窄的治疗措施】

对不典型的病例首先应采用非手术疗法，如卧床休息、牵引、按摩、理疗及药物治疗等。同时应避免着凉与过劳，以促进神经刺激之症状恢复。经非手术疗法治疗无效的典型病例，应考虑手术治疗。

手术以全椎板截除，彻底减压为主。所谓彻底减压是指在截除椎板时不但要够高够宽，而且要解除椎体后部（椎管前部）和侧隐窝的增生骨质，以便彻底解除马尾及神经根的一切压迫。

【辅助检查】

正位X线片常显示腰椎轻度侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位X线片显示椎管中央矢状径常小，小于15mm就说明有狭窄的可能。必要时可进行腰椎穿刺，奎肯试验，脑脊液化验，及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示硬脊膜腔的大小，如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或全梗阻，如影柱呈节段性狭窄或中断，表示为多发性或全梗阻。

CT、MRI检查：鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪消失或减少，关节突肥大使侧隐窝和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。

实验室检查：脑脊液蛋白可有不同程度增高。